Buenos Aires, 2011.
Sección: Artículos, psicología.
Resumen:
La psicosis aparece con la misma frecuencia en sordos y oyentes y no presenta diferencias en cuanto a su sintomatología, con excepción de las alucinaciones verbales, para las cuales debe tenerse en cuenta el grado de pérdida auditiva y el momento de aparición de ésta en relación con la adquisición del lenguaje y la conciencia de sonido, además de la modalidad del lenguaje y pensamiento del paciente.
La lengua de señas es el lenguaje natural de los sordos profundos prelocutivos y posee las mismas propiedades que cualquier lenguaje aunque con características especiales como la gramaticalización del espacio y su expresión visuo-gestual en la exteriorización de su carácter verbal.
La localización cerebral del centro del lenguaje es idéntica para sordos y oyentes aunque su forma de expresión varíe. La modalidad alucinatoria parece depender de la forma verbal natural de expresión y pensamiento del paciente, y puede dejar de ser acústico-verbal para convertirse en visuo-verbal.
Palabras clave: Psicóticos sordos. Lengua de señas. Visuo-verbal. Alucinación verbal
Verbal hallucinations in Psychotic deaf patients
Summary [3]
Psychosis occurs with the same frequency in deaf as well as hearing individuals, and does not present differences as regards its symptoms, with the exception of verbal hallucinations. For these, we should take into account the degree of hearing loss and the age of onset in relation with the patient’s language acquisition and hearing sensitivity as well as his or her modality of language and thinking.
Sign language is the natural language of the pre-lingual profound deaf and has the same linguistic components as any other language with special features such as spatial grammar and visuo-gestural expression in the externalisation of verbal representation.
The localization of the language centre in the brain is identical to deaf as well as hearing people, although its form of expression differs. Accordingly, the haptic hallucinations seem to depend on the patient’s natural verbal expression and thinking, and can stop being verbal-acoustic to become verbal-visual.
Key words: Psychotic deaf. Sign language. Verbal-visual. Verbal hallucinations.
“Hablo de un corazón tan estrujado,
tan pequeñin, tan pobre, tan quien sabe,
que en su torrente casi todo cabe,
sea real o sea imaginado.
Al corazón le faltaba su oreja
y andaba distraído por la calle,
estrangulando con pasión un talle
e incapaz de notar alguna queja.
El corazón de torpe primavera
hizo que le injertaran el oído
y tanta maldición oyó que ha ido
a que le den de nuevo su sordera”.
Silvio Rodríguez (Son desangrado)
INTRODUCCIÓN
La sordera y la patología psiquiátrica comparten a lo largo de su historia muchas similitudes, en especial en lo que respecta al tratamiento que la sociedad les ha proporcionado, ambas sufren el aislamiento, la marginación y la estigmatización.
La clínica psiquiátrica acepta como un síntoma frecuente y hasta cardinal la presencia de alucinaciones acústico verbales en pacientes psicóticos oyentes, pero que ocurre cuando el paciente psicótico es sordo?
Debemos esperar un síntoma idéntico aunque exista una discapacidad sensorial?
Podemos aceptar el relato de la presencia de “voces” en una persona que nunca tuvo conciencia de sonido, o debemos esperar que la alucinación verbal se manifieste en la modalidad de comunicación habitual de ese sujeto o incluso en su forma de pensamiento habitual?
El siguiente trabajo intenta estudiar la forma de las alucinaciones verbales en pacientes psicóticos sordos y su relación con el grado de sordera y momento de aparición de ésta, luego de revisar algunas características especiales sobre la comunidad sorda y su forma de expresión natural.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA SORDERA
La hipoacusia o sordera es la perdida de la habilidad para percibir el sonido y puede clasificarse de diversas maneras de acuerdo al parámetro que usemos.
Por el momento de aparición
-Prelocutivas o prelingüística: son aquellas sorderas que aparecieron previo a cualquier desarrollo articulatorio mínimo de la palabra y a la adquisición de conciencia de sonido. Se incluye en este grupo a las sorderas congénitas.
-Postlocutivas o postlingüísticas: son aquellas sorderas que aparecieron en sujetos con conciencia de sonido y con desarrollo articulatorio mínimo de la palabra.
Por el grado de pérdida auditiva:
-Leve: el umbral auditivo se sitúa entre los 20 y los 40 dB
-Moderada: de 40 a 70 dB
-Severa: de 70 a 90 dB
-Profunda o cofosis: mayor de 90 dB
El término sordo o hipoacúsico es tan general que impide tener en cuenta que los distintos grados de sordera tienen una significación cualitativa y hasta existencial, las sorderas o hipoacusias leves y moderadas pueden beneficiarse del audífono llegando a oír mas o menos una conversación con la paciencia de su interlocutor. Pero las sorderas o hipoacusias graves (severas y profundas) no tienen ninguna posibilidad de oír aunque se sirvan del audífono, no pueden conversar del modo habitual, deben leer los labios, hablar por señas o ambas cosas para comunicarse mediante la palabra.
La sordera congénita constituye solo el 0.1% de la población, pero ese pequeño porcentaje plantea reflexiones importantes y profundas (1). Los sordos congénitos no sienten el silencio, ni se quejan de él, al igual que los ciegos congénitos no se quejan de la oscuridad, eso son especulaciones sobre su estado. La vibración que los sordos profundos son capaces de experimentar puede convertirse en un sentido accesorio, el desarrollo de la percepción de las vibraciones como un sentido auxiliar guarda ciertas similitudes con la “visión facial” de los ciegos que usan el tacto de la cara para reconocer una especie de información ultrasónica.
Los sordos congénitos viven en un mundo de silencio y mutismo continuo y absoluto, su situación y su problemática es única, es infinitamente más grave nacer sordo que nacer ciego, al menos potencialmente.(2)
Los sordos prelocutivos que no pueden oír a sus padres corren el riesgo de un retraso mental grave e incluso de una deficiencia permanente en el dominio del lenguaje a no ser que se tomen medidas eficaces tempranas. Y la deficiencia del lenguaje es una de las calamidades más grandes que puede sufrir un ser humano, pues es a través del lenguaje que nos incorporamos del todo a nuestra cultura y a nuestra condición humana, nos comunicamos libremente con nuestros semejantes, adquirimos y compartimos información. Si no podemos hacerlo, estamos incapacitados, a pesar de intentos o capacidades innatas y puede resultarnos tan imposible materializar nuestra capacidad intelectual que llegaremos a parecer deficientes mentales.
Por esto precisamente se los ha considerado idiotas durante años a los sordos congénitos o “sordomudos”.
Al estudiar funciones humanas habituales como el pensamiento, el habla, la comunicación y la cultura en la comunidad sorda, se observa que no son funciones puramente biológicas sino también funciones sociales e históricas que trasmite el legado de la cultura. Los sordos prelocutivos no tienen ninguna imagen auditiva, ninguna idea de cómo suena en realidad el habla, de la correspondencia sonido-significado. Lo que es básicamente un fenómeno auditivo, ha de captarse y controlarse por métodos no auditivos. La cuestión básica esta en que los sordos profundos no muestran ninguna predisposición natural a hablar. Hablar es una técnica que hay que enseñarles y es tarea de años. Por otra parte muestran una tendencia fuerte e inmediata a la seña que les es plenamente accesible por tratarse de un lenguaje visual. Esto es muy evidente en los sordos hijos de padres sordos que hablan por señas, que hacen sus primeras señas hacia los seis meses de edad y alcanzan a los 15 meses un considerable dominio del idioma de señas. Aunque pueda haber un desarrollo anterior de un vocabulario de señas, el desarrollo de la gramática del lenguaje de señas se produce a la misma edad y de la misma forma que el aprendizaje de la gramática del habla. El niño sordo domina cincuenta o sesenta palabras a los cinco o seis años si no se toman medidas especiales, mientras que el niño oyente de esa edad domina tres mil.
LA COMUNICACIÓN EN LA SORDERA
Entre los 21 y los 36 meses de edad en los seres humanos neurológicamente normales, tanto sordos como oyentes se revela una capacidad espectacular para el lenguaje, y este es el período crítico para el aprendizaje de una primera lengua. La relación del lenguaje con el pensamiento constituye el problema mas profundo cuando consideramos a lo que se enfrentan los que nacen sordos o se quedan sordos muy pronto antes de adquirir una estructuración del lenguaje. Muchas personas sordas que nunca llegan a expresarse bien tampoco llegaran a pensar bien. La naturaleza del sordo es aprender a expresarse mediante un lenguaje visual, un lenguaje que no solo sirve a las facultades del pensamiento, sino que permite un tipo de percepción que los oyentes no podemos imaginar completamente.
La existencia de un lenguaje visual, La Seña, y el asombroso aumento de la percepción y la inteligencia visual que aporta su aprendizaje nos revelan que existen en el cerebro posibilidades ricas e insólitas, nos muestran una flexibilidad casi ilimitada junto a los inmensos recursos del sistema nervioso, del organismo humano, cuando se enfrenta a una situación nueva y tiene que adaptarse. Somos ignorantes e indiferentes respecto a la sordera.
David Wright, un escritor sordo, expresa su impresión al enfrentarse por primera vez a la visión de otros sordos utilizando la lengua de señas que él no conocía: “la confusión aturde los ojos, los brazos giran como aspas de molino en un huracán. El silencioso y enérgico vocabulario del cuerpo: aire, expresión, porte, forma de mirar; las manos despliegan su mímica, un pandemonio absolutamente fascinante, empiezo a darme cuenta de lo que pasa, ese blandir de manos y brazos, coribántico en apariencia no es más que un código, una convención.”(2)
Los verdaderos idiomas de señas son en realidad algo completo en sí: Tienen una sintaxis, una gramática y una semántica completas, aunque con un carácter distinto al de cualquier idioma hablado o escrito. No es posible, por tanto transliterar un idioma hablado en idioma de señas palabra por palabra o frase a frase: hay diferencias básicas en sus estructuras. El desarrollo lingüístico se produce así al mismo ritmo en todos los niños, sordos u oyentes. Si aparecen las señas antes que las palabras se debe a que son más fáciles de hacer, pues entrañan movimientos de músculos más simples y lentos, mientras que el habla exige una coordinación rapidísima de centenares de estructuras distintas y solo es posible en el segundo año de vida. El lenguaje de señas es natural para todo aquel que lo aprende (como primera lengua) y tiene una belleza intrínseca y una precisión, que le hacen a veces superior al habla.
Una oyente hija de padres sordos que aprendió la lengua de señas como primera lengua, a pesar de usar el habla en su vida cotidiana comenta que recurre a pensar en señas cuando necesita resolver un problema complejo, el lenguaje no tiene solo una función intelectual, sino también social, la función social corresponde de un modo perfectamente natural al habla, pero la intelectual aun sigue asignada, al parecer, a la seña.(2)
La comunicación mediante conducta motora es una parte importante de la transferencia y constituye una glosa al texto verbal.
Oliver Sacks cuenta en su libro “Veo una voz” que veía una anciana de 90 años que movía las manos como tejiendo en movimientos complejos y continuos, su hija explico que estaba pensando, que pensaba por señas, la anciana podía incluso en sueños hablar por señas, soñaba en señas.
Si una persona ha aprendido a hablar por señas como primera lengua, su mente lo retendrá y lo utilizará el resto de su vida aunque pueda utilizar también el oído y el habla sin problemas, y es que la seña es un idioma básico del cerebro.
La existencia de sordos aislados habla de sordos que no pudieron aprender ningún tipo de lenguaje; con deficiencias intelectuales evidentes y trastornos en el desarrollo emotivo y social, igual de graves, que podía provocar la carencia de un autentico lenguaje y comunicación.
El sordo al que no le han enseñado a hablar no dispone de todas las formas de reflexión que se estructuran mediante el habla. Indica objetos o acciones con un gesto pero es incapaz de elaborar conceptos abstractos, de sistematizar los fenómenos del mundo externo con la ayuda de los signos abstractos que proporciona el lenguaje pero que no son propios de la experiencia visual que se adquiere con la práctica.
El lenguaje transforma la experiencia, a través del lenguaje podemos iniciar al niño en un campo puramente simbólico de pasado y futuro, de lugares remotos, de relaciones ideales, de acontecimientos hipotéticos, de literatura fantástica, de entidades imaginarias, el aprendizaje de la lengua transforma al mismo tiempo al individuo de tal modo que adquiere capacidad para hacer cosas nuevas solo, o las viejas de una manera nueva, el lenguaje nos permite abordar las cosas con cierta distancia, influir en ellas sin manejarlas físicamente. Podemos influir en otras personas, podemos manipular símbolos de un modo que no seria posible con las cosas que representan y llegamos así a versiones de la realidad originales y hasta creadoras. Podemos reordenar verbalmente situaciones que por si solas no permitirían reordenación, podemos aislar características que no pueden aislarse en realidad, podemos yuxtaponer objetos y acontecimientos muy separados en el espacio y en el tiempo, podemos si queremos, darle la vuelta al universo simbólico y también podríamos alucinar de manera verbal, a través del lenguaje.
Prácticamente todos los sordos prelocutivos aprenderán algún tipo de lenguaje en la infancia, pero tal vez no posean el instrumento lingüístico de las formas interrogativas, no es que no conozcan la respuesta, es que no entienden la pregunta, esta es una carencia de técnicas lingüísticas en la competencia del dominio del lenguaje.
Nadie puede recordar como aprendió el lenguaje, los padres no se ven obligados a enseñarles a sus hijos un lenguaje, simplemente se aprende, tenemos un potencial innato, podemos aprender solos habilidades motoras, pero no podemos aprender un lenguaje solos, ese potencial solo puede activarlo otra persona que tenga ya competencia y habilidades lingüísticas.(1)
El lenguaje es siempre y al mismo tiempo, social e intelectual en su función, no debemos olvidar la relación de la inteligencia con el afecto y que toda comunicación, todo pensamiento es también emotivo y refleja los intereses y las necesidades personales, las inclinaciones e impulsos del sujeto.
En los niños sordos puede apreciarse una orientación visual o hipervisual, casi desde el nacimiento. Los niños sordos muestran desde el principio una organización diferente, que requiere y pide un tipo diferente de reacción, los padres oyentes sensibles pueden llegar a adquirir también cierta pericia en la comunicación visual, pero por mucho que se esfuercen, tiene un limite, pues no son por naturaleza seres visuales, sino auditivos. Hace falta una comunicación totalmente visual mas profunda para que el niño sordo desarrolle su identidad propia y única y esta solo puede aportarla otro ser visual, otra persona sorda.(3)
Se insta a los niños sordos con halagos a pasar de un mundo perceptivo a un mundo conceptual, esto decisivamente depende del dialogo, y para que este salto dialéctico se lleve a cabo no solo es necesario el dialogo sino el tipo de dialogo correcto.
Cuando las madres estimulan un mundo conceptual, lejos de empobrecer el mundo perceptivo lo estimulan, lo enriquecen y elevan continuamente al nivel del símbolo y del significado.
Para entender como piensa un sordo debemos reorientar nuestro modo de pensar para construir frases visuales.
Dice Vigotsky: “El lenguaje interior es un lenguaje casi sin palabras, no es el aspecto interior del lenguaje externo, es una función en sí, mientras en el lenguaje externo el pensamiento se encarna en palabras, en el interno las palabras mueren al formar el pensamiento.(2)
Empezamos con un dialogo, con un lenguaje social externo, pero luego para pensar, para convertirnos en nosotros mismos tenemos que pasar a un monólogo, un lenguaje interior; nuestra identidad real reside en el lenguaje interior, en esa generación de sentido y corriente incesante que constituye la mente del individuo. El lenguaje interior (o seña interior) de los sordos puede ser muy característico, predominan en él pautas mentales visuales y se piensa de un modo diferente en los objetos físicos. El lenguaje y el pensamiento siempre son personales, por eso el lenguaje suele parecernos una expresión espontánea del Yo”.
Es natural que nuestro lenguaje exprese nuestra visión del mundo, como percibimos y construimos la realidad, pero va aun más allá? Determina el lenguaje nuestra visión del mundo?
William Stokoe analizo la estructura de las señas en pos de demostrar que estas no eran imágenes sino símbolos abstractos complejos con una estructura interior compleja. Cada seña consta de tres elementos independientes como mínimo: posición, contorno de la mano y movimiento; estas partes son análogas a los fonemas del habla y cada elemento dispone de un número ilimitado de combinaciones.
El lenguaje de señas es muy expresivo y puede expresar prácticamente todo lo que puede expresar el lenguaje hablado, aunque operen otros principios adicionales, es que la expresión en si parece tan inmediata, tan personal, que no parece en principio que contenga o exija un sistema riguroso de normas.
Humboldt decía que todo idioma hacia uso infinito de medios finitos y Chomsky dice que en las lenguas particulares se hace un uso infinito de esos medios finitos, denomina a estas propiedades estructura profunda de la gramática y las considera una característica innata propia de la especie humana, una característica latente del sistema nervioso hasta que el uso efectivo del lenguaje la activa. Chomsky imagina a su gramática profunda como un enorme sistema de normas que poseen determinada estructura natural fija, que a veces considera análoga a la corteza visual, que cuenta con instrumentos innatos de todo tipo para organizar la percepción visual. Apenas tenemos datos sobre un sustrato neural de una gramática de este género, pero que hay una, y su emplazamiento aproximado lo demuestra el hecho de que haya afasias incluso del lenguaje de señas, en que queda mermada específica y exclusivamente la competencia gramatical.
El rostro también puede tener funciones especiales lingüísticas en el lenguaje de señas, expresiones faciales específicas, incluso conductas que pueden servir para indicar construcciones sintácticas como tópicos, cláusulas relativas y preguntas o actuar como adverbios o cuantificadores. La condensación de estas unidades de seña y el hecho de que todas sus modificaciones sean espaciales son la razón de que la seña resulte, en el nivel visible y obvio, completamente distinta de cualquier lenguaje hablado y son también en parte la causa de que no se la considere un idioma. La característica más sobresaliente del lenguaje de señas es su utilización lingüística única del espacio, esta complejidad del espacio lingüístico es absolutamente abrumadora para la vista normal que no puede percibir y aun menos entender, la enorme complejidad de sus pautas espaciales. Hay una dificultad intelectual y casi fisiológica para los oyentes ya que no es fácil concebir una gramática en el espacio o una gramaticalización del espacio. La seña conserva una capacidad directa de retrato que no tiene analogía alguna en el lenguaje hablado, que no puede traducirse a él, por otra parte usa menos la metáfora. Las imágenes visuales no son mecánicas o pasivas como las fotográficas, son mas bien construcciones analíticas.
EL LENGUAJE EN EL CEREBRO DE LOS SORDOS
Se ha creído durante mas de un siglo que el hemisferio izquierdo está especializado en tareas analíticas, sobre todo en el análisis léxico y gramatical que hace posible la comprensión del lenguaje hablado, y el hemisferio derecho en funciones complementarias, considerándose especializado en totalidades mas que en partes, en percepciones sincrónicas mas que en análisis y se le ha relacionado predominantemente con el mundo visual y espacial. Los lenguajes de señas desbordan estos límites tan estrictos, pues su estructura es léxica y gramatical, pero también sincrónica y espacial, debido a ello, no se sabía con certeza si el lenguaje de señas se hallaba emplazado en el cerebro unilateralmente como el habla o bilateralmente, en que lado estaría en caso de unilateralidad, si pudiese quedar afectada la sintaxis independientemente del vocabulario en el caso de una afasia de la seña, y lo más intrigante: si los sordos que hablan por señas tienen una base neural diferente, debido a que en la seña se hallan entremezcladas las relaciones espaciales y gramaticales, un descubrimiento decisivo fue que el hemisferio izquierdo es esencial para la seña, igual que para el habla; que la seña utiliza algunas de las vías neurales necesarias para el habla gramatical, pero también otras normalmente relacionadas con los procesos visuales. En el habla por señas se utiliza predominantemente el hemisferio izquierdo al demostrar que la seña se lee con mayor rapidez y precisión cuando se presenta en el campo visual derecho, demostrado también por el efecto de las lesiones que en ciertas áreas del hemisferio izquierdo pueden provocar una afasia de la seña, una deficiencia en la comprensión o en el uso de la seña análogo a la afasia del habla, estas afasias de la seña pueden afectar al vocabulario o a la gramática de forma diferenciada. Pero en los afásicos de la seña no hay deterioro de otras aptitudes espacio visuales no lingüísticas, el gesto, los movimientos expresivos no gramaticales que todos hacemos como encogernos de hombros o saludar con la mano, etc., persisten en la afasia aunque se pierda la seña, de hecho se puede enseñar a un afásico a usar un código gestual, pero no se puede servir de la lengua de señas. Por el contrario en las lesiones del hemisferio derecho puede haber desorientación espacial grave, incapacidad para apreciar la perspectiva y a veces el lado izquierdo del espacio, pero no son afásicos y a pesar de otras graves deficiencias manejan perfectamente la seña. Así, los que hablan por señas muestran exactamente la misma lateralización que los oyentes, aunque su lenguaje sea por naturaleza estrictamente visuo espacial y corresponda por ello al hemisferio derecho. Este descubrimiento lleva a dos conclusiones: confirma en el plano neurológico que la seña es un lenguaje y que el cerebro la aborda como tal, aunque sea más visual que auditivo y aunque se organice espacial mas que secuencialmente, y corresponde por tanto como lenguaje al hemisferio izquierdo del cerebro biológicamente especializado en esa función concreta. El hecho de que la seña dependa del hemisferio izquierdo pese a su organización espacial indica que hay una representación del espacio lingüístico en el cerebro completamente distinta al espacio topográfico ordinario.
Así pues, quienes hablan por señas desarrollan una nueva forma de representar el espacio muy perfeccionada, un nuevo tipo de espacio, un espacio convencional, sin ninguna analogía con el de los que no hablan por señas. Esto revela una tendencia neurológica absolutamente original. Es como si en los que hablan por señas el hemisferio izquierdo se apoderase de un campo de percepción espacio visual, lo modificase y lo adaptase dándole un carácter nuevo analítico y abstracto, haciendo posible así un lenguaje y una concepción visual.
La capacidad (base neuronal)para aprender el lenguaje de señas (y todas las capacidades no lingüísticas que acompañan a este) se hallan presente sin duda, en potencia, en todos nosotros. El crecimiento del sistema nervioso y sobre todo de la corteza cerebral lo guía, lo moldea y lo esculpe, dentro de sus limitaciones genéticas, la primera experiencia del individuo. Así la capacidad de diferenciar fonemas tiene una gama inmensa en los 6 primeros meses de vida pero luego se restringe en función del habla concreta con la que los niños entran en contacto.
El uso lingüístico del rostro es típico de quienes hablan por señas y es muy distinto de su uso normal, afectivo, tiene de hecho una base neural distinta, los oyentes procesan estos datos en el hemisferio derecho, mientras que los sordos muestran predominio del izquierdo en la decodificación de las expresiones faciales y lingüísticas. Otra habilidad importante de los que hablan por señas es su mayor aptitud para analizar el movimiento, se puede localizar una base cerebral de esta ampliación de la cognición espacial?
Neville ha estudiado las correlaciones fisiológicas de estos cambios perceptivos registrando las variaciones que se producen en los registros eléctricos del cerebro por potenciales evocados a los estímulos visuales, concretamente a los movimientos en campo visual periférico. Los mayores fortalecimientos se observaron en sordos que hablaban por señas, el fortalecimiento en los potenciales evocados se propagaba curiosamente hacia delante, hacia el lóbulo temporal izquierdo, al que suelen atribuirse funciones puramente auditivas, esto indica que estas áreas puramente auditivas se reasignan para funciones visuales en los individuos sordos que hablan por señas, se trata sin duda de una de las pruebas más asombrosas de lo moldeable que es el sistema nerviosos y su capacidad de adaptación a una forma sensorial distinta. Esto también plantea numerosos interrogantes respecto a en que medida el sistema nerviosos o al menos la corteza cerebral se halla rigurosamente determinado por condiciones genéticas innatas y en que medida es moldeable. Según la opinión clásica los dos hemisferios cerebrales tienen funciones fijas que se excluyen mutuamente: lingüísticas / no lingüísticas, sucesivas / simultaneas, y analíticas / gestuales. Tal punto de vista choca con dificultades evidentes cuando lo confrontamos con un lenguaje espacio-visual.
El hemisferio derecho es decisivo para enfrentar situaciones nuevas para las que aun no existe ningún código, y se considera que participa en el ensamblaje de éstos. Cuando un código ha sido ensamblado hay una transferencia de función del hemisferio derecho al izquierdo.
Lennenberg dice que en los sordos congénitos se establece la lateralización normal siempre que el lenguaje se efectué antes de los 7 años, pero a veces, quizás la lateralización no se efectué bien. Parece ser que el aprendizaje del habla o de la seña a muy temprana edad activa las facultades lingüísticas del hemisferio izquierdo y la ausencia de lenguaje parcial o absoluta parecen retrasar el desarrollo y crecimiento del hemisferio izquierdo.
En las personas sordas lingüísticamente deficientes hay ausencia de la manipulación de reglas, la actuación del hemisferio derecho queda limitada a la organización de lo que percibe y no puede pasar a la organización categorial léxica basada en definiciones sin poder abarcar lo paradigmático. Esta condición suele abarcar lesiones de hemisferio izquierdo que aparecen en una etapa tardía de la vida, pero también podría surgir como un percance del desarrollo al no producirse el paso de la actividad léxica inicial del hemisferio derecho a la actividad lingüística madura sintácticamente desarrollada del hemisferio izquierdo. Si los niños sordos no tienen un temprano contacto con una comunicación o un lenguaje adecuado, puede producirse un retraso y hasta un bloqueo de la maduración cerebral con predominio continuado de los procesos del hemisferio derecho y retraso en el cambio hemisférico. Si el lenguaje primario es la seña habrá además varios tipos de reforzamiento de la capacidad cognoscitivo visual todo ello acompañado de un paso del predominio hemisférico derecho al izquierdo.
Chomsky dice que hay buenas razones para suponer que la competencia lingüística se halla determinada genéticamente, pero la forma particular de gramática es un logro epigenético, que evoluciona mediante la interacción de una competencia lingüística general y las particularidades de la experiencia que en los sordos es característica, verdaderamente excepcional, ya que adopta forma visual. El lenguaje se modifica activamente, el propio cerebro se modifica activamente cuando desarrolla esa capacidad completamente nueva de lingüística en el espacio y desarrolla simultáneamente todos los demás formatos cognoscitivo visuales.
Bellugi y Neville creen que esto genera cambios anatómicos, fisiológicos y reorganizaciones de la microestructura del cerebro, basándose en el principio de la sobreabundancia de neuronas, que por la gran maleabilidad del cerebro, la experiencia lo “poda” fortaleciendo o inhibiendo conexiones nerviosas en respuesta a las distintas corrientes de mensajes sensoriales.
Hablar por señas no es manipular signos de acuerdo con normas gramaticales, sino que es irremisiblemente la voz del que hace señas una voz a la que se asigna una fuerza especial porque se expresa de modo muy inmediato con el cuerpo.
BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LAS ALUCINACIONES
Dice Henry Ey que las imágenes surgen en nosotros sin que tengamos nada que ver, que aparecen con la misma exigencia con la que se imponen los objetos exteriores y sigue siendo una imagen dotada de carácter privado absoluto y en cierto modo solo comunicable por la expresión del discurso o la dialéctica y esto es precisamente lo que plantea la dificultad para evaluar lo percibido por otro. La percepción del otro siempre es ajena a nosotros, cuando escuchamos el relato de un sueño, no hacemos mas que imaginarnos lo que el otro soñó, pero nunca tendremos plena certeza de que haya sido exactamente así, por eso a través del discurso las imágenes quedan sometidas a la subjetividad del individuo(8). Derrida enuncia que todo lo que entra en la organización consciente del ser pasa por la palabra y de esto depende como instrumento de expresión de la vida psíquica.
Cuando la imagen se expresa con el dialogo, escrito, hablado o pintado, se vuelve objeto, se separa de lo subjetivo y encarna las propiedades del mundo físico.
Se percibe la alucinación escuchando el discurso del alucinado, la exteriorización de los sentidos toma la forma alucinatoria.
Se atribuye a Esquirol (1772-1840) la definición que fijó por primera la fórmula “la alucinación es una percepción sin objeto”(5). Fue así como un término que vagaba por senderos de gran labilidad semántica se cristalizó en una significación tan concreta como reducida. Gracias a esta acotación fueron surgiendo los primeros estudios semiológicos sobre esta materia.
Existe cierto consenso en considerar que Falret recogió esta definición de la enseñanza oral de su maestro Esquirol, que expresaba: “Un hombre que tiene la convicción íntima de una sensación actualmente percibida, cuando ningún objeto exterior capaz de excitar esta sensación ha llegado a sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinación: es un visionario”.
La misma orientación podrá apreciarse igualmente en sus estudios sobre las ilusiones, pues también en ellas predomina la visión.
En el terreno semiológico Esquirol estableció una diferencia clara entre alucinación e ilusión, apelando para argumentar tal separación a razones de índole etiopatogénica y anatomopatológica. Siguiendo sus consideraciones, la alteración propia de la ilusión no sería central sino periférica, es decir, afectaría a los órganos de los sentidos; además, el objeto que se percibe tendría una existencia real, si bien el sujeto lo percibiría erróneamente a causa de una disfunción de las terminaciones nerviosas.
Por todo ello se produciría en el enfermo un efecto engañoso: “En las ilusiones, al contrario, la sensibilidad de las terminaciones nerviosas está alterada, está exaltada, debilitada o pervertida; los sentidos están activos, las impresiones actuales incitan la reacción del cerebro. Al estar los efectos de esta reacción sometidos a la influencia de las ideas y de las pasiones que dominan la razón de los alienados, estos enfermos se engañan respecto a la naturaleza y a la causa de sus sensaciones actuales”
La diferencia entre alucinación e ilusión es, por lo tanto, muy precisa, mientras que en la primera no existe el objeto de la percepción, en la segunda sí existe. Además, en la alucinación no se produce una alteración sensorial, pero sí en la ilusión. En esta última el objeto se sitúa en el campo perceptivo del sujeto, solo que una interferencia sensitiva le impide captarlo en su verdadera dimensión.
Cualquier ilusión que sea sometida al filtro de la razón terminará por desvanecerse, por el contrario, la alucinación resiste a todo tipo de reflexión y se mantiene irreductible a cualquier crítica; en este sentido, bien puede decirse que el alienado tiene la firme convicción de percibir algo que existe realmente: “La convicción de los alucinados es tan completa, tan franca, que razonan, juzgan y se determinan en concordancia con sus alucinaciones, coordinan con este primer fenómeno psicológico sus pensamientos, sus deseos, su voluntad, sus acciones”
Baillarger (1809-1890) realizó contribuciones al estudio de las alucinaciones y sus causas examinando la naturaleza de las alucinaciones, viéndose abocado a establecer entre ellas una separación taxativa: “Hay, en efecto, quienes, como ellos mismos dicen, no experimentan nada parecido a una sensación auditiva: oyen el pensamiento. El fenómeno no tiene para ellos nada de sensorial. La voz que les habla es una voz secreta, interior, y completamente diferente de la que se percibe con los oídos. Hay otros alucinados, por el contrario, que afirman que las voces que les llegan son fuertes, sonoras, y en todo parecidas a las voces ordinarias. En algunos casos incluso, el enfermo ha experimentado sucesivamente los dos fenómenos de naturaleza diferente, que sabe distinguir perfectamente”, y agrega: “Se pueden distinguir dos tipos de alucinaciones. Las unas completas, compuestas de dos elementos y que son el resultado de la doble acción de la imaginación y de los órganos de los sentidos: se trata de las alucinaciones psicosensoriales; las otras, debidas únicamente al ejercicio involuntario de la memoria y de la imaginación, son por completo extrañas a los órganos de los sentidos, falta en ellas el elemento sensorial, y son por eso mismo incompletas: se trata de las alucinaciones psíquicas”.
La orientación general del autor tiende a considerar que las alucinaciones psíquicas conciernen esencialmente al oído, mientras que las psicosensoriales interesan a todos los sentidos.
Baillarger refuerza la unión entre alucinación y certeza señalada por Esquirol.
En el caso de las alucinaciones psicosensoriales la convicción vendría determinada por el elemento sensorial de la percepción, mientras en las alucinaciones psíquicas se trataría de la percepción del pensamiento: “Unas voces son intelectuales y se forman dentro del alma; las otras, corpóreas, golpean los oídos exteriores del cuerpo”
La observación de las alucinaciones psíquicas promovió la primera vinculación de éstas con el registro del lenguaje, desplazando así la inicial dimensión visual de Esquirol, esto habría de resultar decisivo, pues en adelante el alucinado sería antes que nada un enfermo habitado por un lenguaje que se le impone automáticamente, al margen incluso de su propia voluntad. Todo su argumento radica en la minuciosa observación de enfermos y en sus testimonios: “conversaciones de alma a alma con interlocutores invisibles que escuchan el pensamiento, el lenguaje de la poesía, voces puramente interiores, conversación sin sonido”, “el lenguaje del pensamiento, conversaciones por intuición, por magnetismo, con interlocutores invisibles, una voz interior que la carne y la sangre no comprenden, escuchar el pensamiento a distancia por medio de un sexto sentido”, etc.
Cuatro décadas después Séglas enunciaría que el alucinado pierde paulatinamente su carácter de sujeto que padece la alucinación para convertirse en el agente de sus propias producciones, tal y como sostiene la siguiente apreciación de Baillarger: “pronuncian ellos mismos las palabras con la boca cerrada como lo hacen los ventrílocuos”.
Baillarger advirtió algunas semejanzas entre las alucinaciones y los pensamientos automáticos asociados a ciertos estados de transición de la vigilia al sueño. Antes que tratar de establecer nexos comunes entre la estructura y el contenido de uno y otro fenómeno se limitó a mostrar algunas experiencias alucinatorias que sobrevienen a las personas normales en el momento de la duermevela. En este trance hipnagógico el sujeto pasa progresivamente de un estado en el que controla sus representaciones a otro en el que ese control comienza a fallar, instalándose un funcionamiento mental progresivamente automático. Baillarger consideró que tal estado está muy próximo al que acontece en las alucinaciones.
LENGUAJE Y ALUCINACIONES
Séglas planteó que las alucinaciones psíquicas estudiadas por Baillarger no tenían su origen en el exterior, por el contrario, que era el propio alucinado quien, determinado por el lenguaje, las producía. Estas apreciaciones emanaban de una sutil aprehensión de la fenomenología de las alucinaciones y observando más de cerca algunos de los enfermos ingresados en La Salpêtrière, así pudo percatarse de que eran ellos mismos quienes musitaban o bisbiseaban las palabras que decían oír y atribuían a “las voces”.
Denominó a este tipo de síntomas “alucinaciones psicomotrices verbales”, inscribiéndolas de lleno en la función del lenguaje, esta constatación supuso un sustancial giro en el ámbito de la clínica mental.
Propuso separar las alucinaciones verbales del resto de los fenómenos alucinatorios, formulando una concepción según la cual las alucinaciones podrían explicarse como el reverso de las afasias. Tal oposición entre alucinación verbal y afasia se apoyaba esencialmente en el siguiente argumento: en la afasia motora sensorial el sujeto no percibe palabras realmente emitidas, en las alucinaciones verbales se oyen palabras que nunca lo fueron.
Para Séglas: “Es el automatismo prestado a las dos zonas del lenguaje, zona de Wernicke, para las alucinaciones psicosensoriales verbales; zona de Broca, para las alucinaciones psicomotrices verbales, quien da cuenta de las dos variedades de alucinaciones verbales”
Séglas separó las alucinaciones sensoriales, que afectan al oído, vista, olfato y tacto, de aquellas otras que conciernen al lenguaje.
Augusto Tamburini había considerado a la alucinación como el resultado de la excitación de los centros corticales. A partir de esto Séglas criticó las alucinaciones psíquicas de Baillarger y propuso en su lugar la expresión “alucinaciones psicomotrices verbales”en su opinión las alucinaciones que Baillarger llama psíquicas sólo son alucinaciones psicomotrices que conciernen al centro del lenguaje articulado.(4)
Pero ese núcleo central no se trata del centro auditivo ni del visual, sino del centro motor, pues es la función psicomotriz del lenguaje, el aparato articulatorio, el que origina las alucinaciones.
Cuando la excitación afecta a la zona de Wernicke se producen alucinaciones psicosensoriales verbales(auditivas), en cambio, cuando afecta a los centros motores se producen alucinaciones motrices. Finalmente, sólo en aquellos casos en los que la alteración afecta a la zona de Broca se producen las alucinaciones psicomotrices verbales. Comprenden éstas un amplio abanico fenomenológico que incluye tanto el simple pensamiento escuchado como la audición de palabras fuertes y sonoras, o la suave sensación de murmullos.
Séglas se centró en que o que caracteriza, en efecto, a la alucinación del oído es que afecta con mayor frecuencia a la forma verbal, manifestándose como voces que articulan palabras. Esta simple consideración basta para diferenciar conceptos sobre la nitidez, la distancia y la sonoridad de lo percibido en relación con lo emitido, en las que estaban enfrascados cuantos autores apoyaban la idea de la percepción
Cada vez que Séglas desveló el carácter verbal de la alucinación, ésta dejó de pertenecer al capítulo de la patología de la percepción para asentarse en un capítulo de la patología del lenguaje interior.
Séglas evocó la elección del nombre “alucinaciones psicomotrices verbales” en los siguientes términos: en lugar de acompañarse de percepciones sensoriales auditivas, lo hacen de movimientos automáticos de articulación de voz, más o menos evidentes para el observador y más o menos conscientes para el enfermo, no tratándose ya de palabras escuchadas a través del oído, sino de lenguaje hablado.
Una vez descartado el carácter de percepción exterior, el interés de Séglas por el fenómeno alucinatorio se concentró en su dimensión de pensamiento verbal automático desgajado del yo y el alucinado se convertía en un sujeto automáticamente alienado por el lenguaje, entendido éste como una función motriz compleja que mantiene estrechas relaciones con el pensamiento, pero el automatismo no constituye siempre un producto positivo, como en el caso de la alucinación verbal, sino que puede presentarse también como un mecanismo negativo que se manifiesta especialmente en los fenómenos de perplejidad y extrañeza. El sujeto se encuentra allí atrapado por el automatismo del lenguaje más que por cuanto le llega del campo perceptivo, ya no se trata de una percepción exterior más o menos deformada, sino de una articulación involuntaria (automática) del propio enfermo.
Sumido en esta experiencia, el alucinado puede sentirse angustiado en su relación con la palabra, en su búsqueda angustiosa de ella, bien sea por la necesidad que le obliga a pronunciarla, por la imposibilidad de dejar de oírla, de escuchar su pensamiento o de no articularla.
De esta manera, la alucinación verbal terminó por ser considerada un fenómeno del lenguaje que escapa al control del sujeto, es decir, una palabra emitida por el propio sujeto que le retorna pareciéndole ajena, extraña y sin sentido.
SOBRE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL EN SORDOS
El lenguaje en psiquiatría es un pilar invalorable para evaluación del estado mental, el lenguaje anormal y las alteraciones de su curso pueden indicar un trastorno del pensamiento. Con los pacientes sordos esta tarea se torna más compleja, especialmente si no tenemos acceso a su lenguaje natural o si además de la sordera existen carencias en su propia forma de expresarse, sea esta oral o gestual. Muchos pacientes sordos sufren la privación del lenguaje debido a la exposición tardía e insuficiente al lenguaje de señas.
Si el paciente es un sordo prelocutivo sin adecuada exposición a la lengua de señas probablemente mostrará una gran desorganización en su discurso y problemas de lenguaje mucho peor en un idioma oral.
Tiene sentido la evaluación del lenguaje en estos pacientes? Puede determinarse si el problema del lenguaje se debe a la enfermedad mental, a la privación del lenguaje o a ambos?
Si el examinador no está familiarizado con el lenguaje de señas, el lenguaje escrito de muchos adultos sordos parecerá fragmentado, confuso y primitivo y puede pensarse que la lengua de señas es vagamente integral, concreta, y sus comunicaciones escritas pueden simular un trastorno grave del pensamiento.
La falta de fluidez del idioma en las personas sordas generalmente se relaciona con la privación grave del lenguaje, un problema que puede ser confundido con enfermedad mental(9).El conocimiento del vocabulario y la sintaxis es frecuentemente limitado. La comunicación por escrito si es necesaria debe mantenerse en niveles de dificultad muy básicos evitando modismos y expresiones ya que estos son los últimos aspectos del lenguaje en ser dominados. Debe haber especial precaución en el establecimiento de un juicio acerca de la educación, la inteligencia y el pensamiento sobre la base de la escritura, incluso cuando se escribe el lenguaje parece ser muy limitado o desorganizado. Esto no es en absoluto infrecuente y por lo general, aunque no siempre, es prueba de la educación o de la experiencia o de limitaciones, no de la psicopatología.
Esencialmente, la alteración de la fluidez en la comunicación en oyentes es indicativa de psicosis, afasia, disfasia, trastornos mentales graves.
La consulta de expertos es necesaria para identificar la psicopatología basada en el deterioro de la comunicación de las personas sordas.
Como explica Pollard, trastornos como la esquizofrenia, pueden causar perturbaciones en el pensamiento, la expresión del lenguaje y la producción del idioma oral, pero en las personas sordas cuya principal vía de comunicación es a través de una seña, el idioma nunca debe ser usado para extraer conclusiones de diagnóstico. Los trastornos psicóticos pueden interrumpir el pensamiento, pero hay que observar esto de acuerdo al lenguaje nativo del paciente.
El conocimiento poco desarrollado del idioma es una de las causas más frecuentes del error diagnostico en sordos. Hacer frente a este último problema, supone un nivel excepcionalmente alto de habilidad del lenguaje de signos en el médico o el equipo clínico, así como un extenso conocimiento de la psicológica y el desarrollo del lenguaje en las personas sordas. Habría entonces, buenas razones para pensar que un gran número de personas sordas que han sido hospitalizados en centros psiquiátricos no tienen trastornos psicóticos, mas bien se trata de personas que exhiben falta de fluidez del lenguaje, trastornos del desarrollo, conductuales, del estado de ánimo y trastornos de la personalidad.
Aparecen así numerosos interrogantes: ¿Cómo son los conceptos que se transmiten en la seña o gesto? ¿Qué tan seguro puede estar el médico de que el concepto de alucinación auditiva es entendido por el paciente?
¿Es posible que los pacientes sordos respondan sí para cubrir la falta de entendimiento o por la confusión acerca de lo que se pregunta?
¿Cuál es el grado de pérdida auditiva y en que momento apareció la sordera?
No hay forma estándar para signar el término “alucinaciones auditivas” en lengua de señas. No hay una seña para la palabra alucinar. Para transmitir el concepto en lengua de señas, por lo general hay que explicar el acto de escuchar una voz que no está allí. La persona podría signar la voz o hablar y luego utilizar un código para demostrar su intervención en el campo visual. Pero también tendría que asumir que tiene una alucinación. El paciente puede agregar el signo de imaginación o de “gente no hay”. Esto tendría que ser representado y descrito varias veces con el concepto desarrollado en la interacción con el paciente sordo. Por eso la interpretación de la alucinación en sordos requiere mucha competencia en el manejo de la lengua de señas para que no sea malinterpretada por el sordo, que ante la pregunta dirigida hacia la escucha de voces puede responder, no en pocas ocasiones: “No, soy sordo”.
SOBRE LAS ALUCINACIONES VERBALES EN LA SORDERA
La esquizofrenia se da en la población sorda probablemente con la misma frecuencia que en los oyentes, y los síntomas son comparables, aunque las alucinaciones verbales merecen mas dedicación.
Las voces de las alucinaciones verbales de los psicóticos oyentes se describen como ajenas, a menudo acusan, amenazan, ordenan. Los sordos psicóticos padecen “visión de voces”? ¿Cómo las ven? ¿Cómo manos haciendo señas al aire? ¿Cómo apariciones visuales de cuerpo entero que hacen señas? Es difícil obtener una respuesta clara, lo mismo que resulta difícil que alguien que ha soñado explique como sueña. Puede captar algo en el curso del sueño pero es incapaz de decir como, si con la vista o con el sonido. Aun hay muy pocos estudios sobre las alucinaciones, el sueño y las fantasías lingüísticas en sordos.
Es muy difícil imaginar las alucinaciones verbales en alguien que nunca ha oído hablar o ha perdido su audición antes de adquirir la habilidad para entender el lenguaje hablado, sin embargo hay muchos pacientes sordos que insisten en que han escuchado voces. Se han intentado numerosas explicaciones para este fenómeno. David Wright que adquirió su sordera a los 7 años habla de “ las voces fantasmas” que le parece oír cuando alguien le habla si puede ver el movimiento de los labios, él mismo cuenta su experiencia diciendo que le resultaba difícil percibir su sordera porque sus ojos habían empezado a traducir inconscientemente de movimiento a sonido desde el principio. Al mirar a sus familiares le parecía escuchar su voz, ellos conservaban voces fantasmas (como el miembro fantasma luego de una amputación), son solo proyecciones del habito y la memoria.
Hay un consenso de los sentidos: los objetos se oyen, se ven, se tocan, se huelen a la vez, de manera simultánea. Su sonido, olor, visión y textura se presentan juntos. La experiencia y la asociación son las que establecen esta correspondencia, no es algo de lo que tengamos conciencia, nos sorprendería mucho que algo no sonara según su apariencia, pero podemos tomar conciencia de esta correspondencia de los sentidos si se nos quita un sentido o lo recuperamos de golpe (2).
Hay una descripción de un paciente ciego de nacimiento que luego de una operación comenzó a ver y supo leer la hora por su experiencia previa palpando las manecillas del reloj, a esto se le llama transferencia transmodal.
Wright sabe que lo que oye es una ilusión proyectada por el hábito y la memoria y es muy frecuente que se presente en sordos postlocutivos, no se trata de imaginar los sonidos de manera ordinaria, sino de una traducción instantánea y automática de la experiencia visual a una percepción auditiva correspondiente basada en la experiencia y en la asociación, pasible de tener una base neurológica (conexiones audiovisuales sedimentadas por la experiencia). Estos fantasmas auditivos son espectros sensoriales creados por el cerebro cuando queda desconectado bruscamente del aflujo sensorial ordinario. Esto no sucede en el caso de los sordos prelocutivos o prelingüísticos que no tienen ni la experiencia ni imaginación auditiva a la cual recurrir, para ellos la palabra (hablada o escrita) es una experiencia exclusivamente visual, ven pero no oyen la voz.
Es tan difícil para los hablantes oyentes concebir esa voz visual como para los sordos que nunca han oído concebir una voz auditiva. Los sordos prelocutivos son una categoría que se diferencia cualitativamente de todas las demás, no tienen asociaciones, ni imágenes auditivas ni posibles recuerdos de la audición, no puede haber ni siquiera ilusión de sonido.
Cuando leemos o imaginamos a alguien hablando oímos una “voz interior” que puede persistir en un sordo postlocutivo, pero como imaginan las voces los sordos prelocutivos continua siendo una pregunta sin respuesta.
Aunque muchas personas con sordera adquirida se quejan de silbido o zumbidos, no es posible pedir a un sordo prelocutivo que describa lo que oye, el concepto no puede ser explicado desde términos audiológicos.
Se sabe por observaciones de Basilier (1973), Critchley (1981) (7)que sordos profundos prelocutivos que posteriormente manifestaron esquizofrenia han expresado experiencias alucinatorias auditivas y que estas experiencias serían similares a las alucinaciones descriptas por oyentes. A pesar del hecho de que Basilier (1973) consideró que “auditivo” significa nada más que “recibir la información”, estas experiencias son de interés científico y merecen una mayor interpretación, porque las descripciones utilizadas por los pacientes sordos para describir estos fenómenos deberían incluir los medios de comunicación de su experiencia normal. Es necesario actuar con cautela en la aceptación de la experiencias como auditivas, también es aconsejable no descartarlas como uso frecuente en su explicación.
La frecuencia de las experiencias alucinatorias entre los sordos profundos prelocutivos esquizofrénicos difiere sutilmente de las de esquizofrénicos oyentes.
Critchley (1981) (7)encontró que la frecuencia de las alucinaciones táctiles y delirios a menudo de tipo paranoide fue similar. Las alucinaciones visuales, poco frecuentes en oyentes se notificaron en la mayoría de los pacientes sordos, algunas de las experiencias fueron alucinaciones escénicas clásicas, pero otras fueron descriptas con mas precisión como alucinaciones visuo-verbales como si la imagen visual se hubiera sustituido por un “comentario verbal”. Los modos de comunicación no auditivos (no vocales) usados habitualmente por los sordos profundos, como deletreo dactilológico, lectura labial y la lengua de señas, se describieron dentro de las experiencias alucinatorias de los pacientes, pero siempre en asociación con lo verbal.
Reed (1972), Gould (1949), Green & Preston (1981) y otros han demostrado que las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia son acompañadas por la activación refleja de los músculos de la fonación, en la mayoría de los casos registrados por actividad electromiográfica y en algunos lenguaje subvocal real.
Otro problema principal es aceptar que la naturaleza de las alucinaciones de los esquizofrénicos sordos no sean vocales, pero si verbales. La capacidad de lenguaje vocal de la mayoría de los sordos prelocutivos es limitada. El proceso de la educación, incluso con el aprovechamiento de un audífono, en condiciones ideales, requieren del refuerzo y de la repetición constante. En el pasado la mayoría de las escuelas desalentaba el uso del lenguaje de señas o el alfabeto dactilológico, aunque esta tendencia se está invirtiendo, la facilidad de comunicación a través de lengua de señas es apoyada por el hecho de que la estructura gramatical es totalmente diferente del discurso de los oyentes, independientemente del idioma de que se trate. La comunicación en el sordo prelocutivo adulto puede verse atrofiada por falta de estimulo y, sobre todo si tiene un problema psiquiátrico que lo lleva al aislamiento por lo cual es difícil establecer un método mutuo de comunicación.
El hombre ha tenido la capacidad para la audición y vocalización durante miles de años.
El daño a los órganos periféricos de la audición no significa necesariamente, la interrupción de las funciones auditivas centrales, de las vías nerviosas. Casi todas las personas con sordera profunda conservan un mínimo de audición residual, la audiometría tonal puede mostrar silabas aisladas oídas de manera incompleta, por eso se dice que por más profunda que sea la sordera, el sujeto no está completamente privado de experiencias auditivas.
Cuando se presionó a los pacientes para una explicación, sólo uno admitió haber oído voces y dijo que no sabia como había podido ocurrir, otro dijo que era “hablar extraño, no señas», y otros insistieron en que habían oído sin leer los labios ni las manos, usando la palabra «escuchado» con gran énfasis. Podría ser que de las alucinaciones de la esquizofrenia, tanto en oyentes como sordos esquizofrénicos, sean estimuladas químicamente en la región del lóbulo temporal dominante.
Como fue expuesto anteriormente Neville (1977) fue capaz de demostrar que un niño sordo que aprende a comunicarse a través de gestos muestra una dominancia cerebral no del todo clara, pero si se aprende la lengua de signos, a pesar de que la comunicación sea visual, el hemisferio izquierdo llega a ser dominante reflejando la naturaleza lingüística de la tarea.
Otro estudio del UCL del año 2007(3), explora las características de percepción de las alucinaciones auditivas en sordos esquizofrénicos compilando los datos de 27 participantes sordos que experimentaron alucinaciones auditivas, para tratar de determinar que experiencia tienen en función de la pérdida de audición del paciente y conocimiento de la lengua.
Investigaciones anteriores habían sugerido que los sordos profundos de nacimiento podían experimentar verdaderas alucinaciones auditivas. Sin embargo, la recopilación, análisis e interpretación de datos no ha sido realizadas por investigadores usuarios del lenguaje de señas, sino con el uso de intérpretes mediante. Esto abre nuevos caminos con el uso de metodología válida para confirmar que las verdaderas alucinaciones auditivas se limitan a las personas sordas postlocutivas. Atkinson, quien también es usuaria de la Lengua de Signos Británica (BSL), con el fin de dilucidar la variedad de la alucinación vocal percibida por las personas sordas prestó especial atención a la reconstrucción de conceptos que pueden ser malinterpretados como auditivos para aquellos no familiarizados con las sutilezas de la lengua de señas y conceptualizaciones de fenómenos basados en el sonido.
Las personas sordas utilizan con frecuencia los signos de palabras como ‘escuchar’, ‘nota’, ‘voz’ y ‘hablar’ sin necesidad de otorgar cualidades auditivas asumidas para el oyente. Conceptos como «fuerte» pueden ser entendidos como intenso y difícil de ignorar, más que como auditivo de alto volumen. Por lo tanto, es fundamental que las preguntas sobre fenómenos auditivos se evalúen exhaustivamente para crear una imagen exacta de las posibles alucinaciones y su carácter vocal.
La muestra incluía 27 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, sordera permanente (congénita o adquirida) y claro recuerdo de haber padecido alucinaciones auditivas en los últimos dos años(3).
La hipoacusia de los participantes varió de moderada a profunda.
Se compiló los resultados en cinco grupos de acuerdo a sus percepciones.
1) Los sordos profundos de nacimiento dijeron no registrar voz clara ni entendible. Todos estaban seguros de que no escuchar ningún sonido, pero conocían el género y la identidad de la alucinación y habían visto una imagen signando la voz o labios en movimiento en su mente.
2) Sólo los participantes que tenían alguna experiencia temprana con la palabra audible describieron sus experiencias en términos auditivos.
3) Otros con el conocimiento parcial del sonido no estaban seguros de si realmente escuchaban el sonido cuando las voces estaban presentes.
4) Las personas con privaciones graves del lenguaje y la adquisición incompleta de palabra o de lengua de signos, confirmaron no haber percibido características auditivas o la percepción de imágenes visuales de articulación de la voz, lo que sugiere que la adquisición del lenguaje dentro de un período crítico puede ser necesaria para que la característica verbal de las alucinaciones que se organicen en términos de lo hablado o expresiones signadas sean articuladas.
5) Los dos únicos participantes capaces de hacer atribuciones amplias acerca de las propiedades auditivas fueron parcialmente sordos y capaces de comunicarse con fluidez en lenguaje hablado.
Atkinson concluyó: «Los resultados apoyan la noción de que las características de percepción de la voz de las alucinaciones se acercan a las preferencias de la vida real del individuo en cuanto a su forma de comunicación y la experiencia con el lenguaje y el sonido. La metodología demuestra que la diversidad de la experiencia de voz de las alucinaciones refleja la variedad de la experiencia con el lenguaje y la pérdida de audición entre las personas sordas. Aunque estos resultados pueden parecer intuitivos, representa un cambio significativo de la noción incongruente que las personas nacidas con sordera profunda podrían escuchar la voz de las alucinaciones auditivas en verdad a pesar de la falta de experiencia con el sonido.
Otro estudio propone que un fracaso en los procesos de articulación subvocal puede explicar la voz de las alucinaciones tanto en oyentes como en sordos pero que la manera distinta en que las alucinaciones son experimentadas puede deberse a diferencias en un componente de la retroalimentación sensorial influido tanto por la privación auditiva como por la modalidad del lenguaje(8).
Esta teoría sugiere que la voz de las alucinaciones auditivas responde en el discurso a un locus de control externo y que la forma de la alucinación subvocal son espejos del pensamiento que en oyentes se basan predominantemente en la voz. Las personas sordas forman una población diferente y la consecuencia directa en la diversidad de formas de percepción del lenguaje en pacientes sordos implica también diversidad en la forma en que puedan percibir la voz de las alucinaciones, es decir, dependerían de las experiencias previas del paciente, de su experiencia individual con la voz, propia y ajena, del interlocutor con el que habla, independientemente de la forma de comunicación, del grado y curso de su sordera y si tiene audífono que sirva para aprovechar resto auditivo. Por lo tanto una hipótesis factible sería que las alucinaciones acústico verbales se limiten a las personas sordas que en alguien momento de su vida han tenido contacto con el lenguaje oral. Pero los primeros relatos de alucinaciones verbales en sordos parecían ser descriptivos y se limitaron a explicar las voces como un profundo deseo de escuchar o ser oído y en otros casos como una interpretación delirante de la percepción de vibraciones o corrientes de aire.
Du Feu y McKenna describieron alucinaciones en 10 sordos profundos congénitos que dijeron haber escuchado voces y concluyeron que debería haber una base anatómica para detectar anomalías perceptuales dentro de la corteza auditiva primaria. Esta es una teoría que es poco probable, sin embargo, desde los estudios de neuroimagen se muestra que los individuos que están escuchando activamente la voz de las alucinaciones muestran actividad en la corteza auditiva de asociación, en vez de en áreas primarias auditivas. Las descripciones de la voz de las alucinaciones de los sordos carecen de características auditivas. Preguntas sobre propiedades acústicas tales como el tono, volumen, o un acento a menudo se encuentran con respuestas desdeñosas del tipo: »¿Cómo puedo saber? Soy sordo!”
Incluso cuando los sujetos sordos informaron oír una voz, no podían dar descripciones detalladas de la calidad auditiva pero por lo general eran capaces de transmitir el mensaje recibido y de otorgarle connotaciones afectivas. Es posible que la falta de descripción auditiva refleje la incapacidad de los sordos para describir un marco conceptual debido a la falta de experiencia con el sonido, esto puede dar lugar a errores en la clasificación y el diagnostico que son construidas en base a nociones de habla y audición y aumenta la probabilidad de que el sonido pueden ser atribuido o inferido.
La conclusión de que es posible para las personas con sordera profunda congénita escuchar voces es debido a la insuficiencia de la construcción en la noción de voces ya que no se puede suponer que lo que las personas sordas describen como una voz sea realmente el mismo fenómeno descrito por oyentes.
Es difícil conciliar un relato puramente auditivo con la gran diversidad de fenómenos reportados por sordos alucinados. Thacker y Kinlocke(9) describen una serie de diferentes características perceptivas, entre ellos una sensación de signado en lengua de señas o deletreo dactilológico, sensación de vibraciones dentro del cuerpo, y alucinaciones visuales acompañadas por signado. Una sugerencia es que las »voces»en las personas sordas deben ser concebidas como mensaje o comunicación alucinatoria que podría ser recibido a través de un sentido que informe simplemente que es, sin un sentido de percepción clara.
Otra posibilidad es que los sujetos sordos con alucinaciones podrían experimentar un polo de percepción motor de la articulación de la palabra signada. Esto es posible desde el lenguaje normal de la transformación en las personas sordas, viendo el lenguaje de signos o la lectura labial y consiste en la percepción directa de movimientos articulatorios de la lengua, las manos y la boca(7). Thacker da ejemplos de pacientes en que se manifestó la lectura labial o una percepción visual difusa pero no podían ver claramente una cara, o que sentían que les hablaban por señas y sensación de ser perseguidos, pero no fueron capaces de ver la las manos con claridad.
Estos hallazgos sugieren que las percepciones pueden tener connotaciones interpretativas mas que un verdadero correlato sensorial, aunque se necesitan más investigaciones. En teoría puede parecer que hay una mayor incidencia de alucinaciones visuales en sordos que en oyentes, cuando en realidad lo que debe se tenido en cuenta es el carácter verbal que tiene la alucinación en esta discapacidad.
La controversia continúa, algunos autores siguen creyendo que las personas sordas pueden »escuchar voces», mientras que otros se muestran menos convencidos.
Se debería encuadrar estrictamente la investigación para explorar la heterogeneidad de la forma en que las voces son percibidas dentro de esta población. No ha habido consideraciones adecuadas de las diferencias dentro del grupo ni control de las variables cruciales en la sordera tales como el grado y la edad de aparición de la sordera, el uso de la audición residual, edad de adquisición del lenguaje, diferencias en la exposición a la lengua, fluidez, nivel de audición de los padres, etc.
También se ha obstaculizado por las dificultades de acceso de las experiencias subjetivas de las personas sordas, la dependencia del interprete de lengua de señas para comunicarse con las personas sordas hace que lo subjetivo y prosódico del lenguaje del paciente se pierda en la traducción.
La entrevista usada como metodología depende en gran medida de la capacidad de los participantes y sus cualidades para expresar sus experiencias. Esto puede verse comprometido por varios factores incluyendo las dificultades con la introspección de procesos que no pueden estar disponibles a la toma de conciencia, las dificultades de codificación de fenómenos extraños en un lenguaje que tenga sentido para aquellos que no tienen experiencia con la sordera y /o alucinaciones, y una adecuada reconstrucción de las nociones de lo auditivo durante el proceso de interpretación.
En resumen, a pesar de la homogeneidad aparente de percepción en las alucinaciones auditivas de las personas oyentes, no hay gran diversidad de fenómenos reportados por alucinaciones en sordos, poco se sabe acerca de las características precisas de la percepción y no hay nada concluyente aun.
Otros estudios proponen que las alucinaciones auditivas en sordos podrían explicarse por la hipótesis del pensamiento subvocal, que ha propuesto para explicar la alucinación acústico verbal en oyentes y pacientes con déficit del sistema de percepción. Esta hipótesis es la más prometedora, tanto en términos de identificar el mecanismo subyacente de la alucinación acústico verbal como en proporcionar una explicación que también puede dar cuenta de la aparición de la voz de las alucinaciones en pacientes sordos(10). Hay un creciente consenso en la literatura de que la alucinación auditiva se produce debido a la deficiencia en el control de los pensamientos subvocales, estas serían alucinaciones debidas a los fallos en el autocontrol, que se traducen en los procesos de pensamiento subvocal y pueden ser interpretados como externo a sí mismo.
Aquellos que experimentan alucinaciones auditivas dejarán de reconocer que la voz está generada por sus propios pensamientos e intentaran explicaciones alternativas para su génesis.
La hipótesis de pensamiento subvocal evolucionó a partir de teorías anteriores de la transformación motora, que postulan que comandos premotores de señalización monitorean en el cerebro la intención de movimiento antes de cualquier ejecución real, permitiendo que este corrija las respuestas erróneas. Cuando el estimulo exteroceptivo sensorial es retenido se requiere control interno de la acción, las personas con esquizofrenia muestran una reducción de capacidad para corregir estos errores motores.
Las interrupciones en la vigilancia premotora dan como resultado que el individuo no pueda reconocer su propia intención de actuar, y que las propias acciones sean percibida como un control externo explicando las ideas delirantes de control en la esquizofrenia. Frith propuso que este origen podría también mediar en las acciones que no tienen componente motor explícito, tales como el habla interior.
Hay pruebas convincentes, de estudios de la memoria de trabajo y memoria auditivo verbal que indican que el habla interna está representada en el cerebro como una articulación en lugar de un código auditivo. El discurso interior consta de representaciones subvocales motoras, que se codifican en términos de los gestos articulatorios que serían necesarios para explotar un programa de articulación premotora.
Sujetos con alucinaciones muestran un déficit específico en el recuerdo de la fuente de las palabras cuando son autogenerados. Son más propensos a creer que las palabras que leen en silencio se produjeron en voz alta. Por el contrario, no hay evidencias para la interpretación errónea de las señales de base en el exterior o un déficit en la agudeza de percepción.
Estudios de barrido demuestran que tanto el habla subvocal como las alucinaciones acústico verbales activan circuitos del cerebro implicados en el ensayo premotor de la articulación verbal, incluyendo el área motora suplementaria frontal izquierda, la corteza prefrontal dorsolateral, y las cortezas de asociación de los lóbulos temporales. Sería posible entonces, aprovechar un modelo de articulación subvocal en el fenómeno de alucinación auditiva de los sordos profundos usuarios de lenguaje de señas.
Las áreas del cerebro empleadas para el procesamiento del lenguaje en sordos signantes son similares a las usadas por el habla en personas oyentes. Los estudios de neuroimagen han demostrado que la seña en sordos presenta la lateralización y activación del lenguaje en regiones de procesamiento tradicionales, incluida la cooperación bilateral las regiones prefrontal y la circunvolución temporal superior. Las diferencias en la activación se pueden atribuir a las diferencias en la modalidad de la entrada sensorial, en los sordos al ver la lengua de señas se muestra una menor activación en la corteza auditiva primaria y secundaria, y una mayor actividad en regiones temporooccipitales.
Curiosamente, el signado interior en las personas sordas activa regiones idénticas al discurso interior en oyentes, lo que sugiere que una vez que el estimulo hizo su entrada, los procesos subvocales pueden compartir un sustrato común. McGuire y col. realizaron estudios con PET que analizan la articulación del habla encubierta en participantes oyentes y la articulación signo encubiertas en sordos.
Encontraron que la generación interna de frases del lenguaje de signos por los participantes sordos provocaba activación frontal inferior izquierda que se ha observado en los oyentes que articulaban oraciones en silencio. Por lo tanto, la articulación no parece ser una modalidad específica y podría ser usada tanto por la palabra como por la seña. La investigación más amplia del procesamiento cognitivo en personas sordas sugiere que, a pesar de las diferencias en la modalidad, el procesamiento del discurso en lenguaje de señas utiliza un código de articulación en los niveles de procesamiento neuronal habitual. Se ha observado que la lengua de signos se almacena en la memoria de trabajo sobre la base de su articulación en lugar de ser un icono con propiedades visuales.
Los sistemas de memoria estimulados por señas son similares en estructura a los se estimulan por el discurso en los que pueden oír. La literatura sobre la percepción del habla en las personas oyentes sugiere que se consideran actos de habla a los términos de los gestos articulatorios para producirla en lugar de un análisis puramente acústico y hay evidencia sugerente de que existe para la percepción del lenguaje de signos un mecanismo similar.
De este modo, una teoría subvocal se basa en que el control defectuoso de la articulación premotora puede explicar las alucinaciones en sordos que signan y los que usan la comunicación hablada, sin la necesidad de distintos modelos explicativos.
Los oyentes dicen escuchar las alucinaciones auditivas como una voz vívida, mientras que en las personas sordas son nociones indefinidas acerca de las propiedades auditivas y visuales. Es posible que estas diferencias puedan determinar diferencias en la percepción. Si la subvocalización es principalmente una forma de imágenes motoras, las propiedades de la percepción pueden variar dependiendo de la modalidad de la articulación subvocal. Así, un individuo oyente podría percibir un estímulo auditivo subvocalizado de sus pensamientos, y el mismo proceso puede dar lugar a una percepción visual o kinestésica para los sordos signantes.
LA RETROALIMENTACIÓN DE LA VOZ
Durante el discurso abierto, el control de la retroalimentación auditiva es necesario para comparar la expresión producida con lo que se pretende emitir(8).
Ford sugiere que la comunicación entre los lóbulos frontales, donde el habla se genera, y los lóbulos temporales, donde son percibidos, se produce a través de un mecanismo de aprobación de la gestión que prepara a los lóbulos temporales para el sonido esperado. Si no se altera la sincronía entre los previsto y lo producido hay retroalimentación auditiva y se hacen correcciones desde lo motor.
Las pruebas de apoyo para la retroalimentación explican que se produce una supresión en la corteza auditiva para la autoproducción, pero no cuando se escucha el discurso de los demás, lo que sugiere que el sistema amortigua los potenciales eventos relacionados con su propia voz.
Grush sugiere que la representación sensorial de los comentarios pone de relieve los procesos de lenguaje subvocal, posibles en la generación de imágenes auditivas internas basada en lo predicho por el acto motor subvocal.
En las alucinaciones hay un fallo en la fuente de vigilancia, de alimentación hacia adelante que sustenta el sistema de lenguaje subvocal y que lleva a experimentar las imágenes auditivas, que pueden ser atribuidas por error como generadas en el exterior.
Se sabe que la lectura de labios en silencio provoca la activación del surco temporal superior izquierdo, una zona implicada en la integración de la audición y componentes visuomotores de la percepción del habla. Sin embargo, no se sabe si las representaciones del lenguaje interiorizado siempre produce restos auditivos auxiliares(9).
Hay una necesidad de aclaración de la exacta naturaleza de la percepción de las»voces»experimentada. Puede ser que el acoplamiento fuerte de la articulación subvocal (Área de Broca) y el análisis de entrada acústica (Área de Wernicke) se intensifique en aquellos con alucinaciones acústico verbales y que las alucinaciones sean experimentadas como si tuvieran la misma claridad que el lenguaje exterior.
Las descripciones de la percepción de voces con cualidades auditivas son a menudo conceptos vagos, y hay dificultades para expresar características acústicas específicas.
La existencia de sordos que dependen exclusivamente de la comunicación oral permite examinar el efecto de la ausencia de audición que ocurre durante el habla subvocal, mientras que el estudio de los sordos signantes proporciona una ventana de penetración en el efecto de la modalidad de lenguaje en el bucle de retroalimentación.
MacSweeney y sus colegas especulan que cuando la audición está ausente en la vida temprana, hay una reducción vinculante entre la audición y articulación, que se sustituye por aumento de la conectividad funcional entre la articulación de las regiones de procesamiento visual del movimiento.
Por eso es probable que las representaciones de expresión consistan en imágenes de seguimiento de la posición de la palabra con la musculatura de la articulación, junto con una representación visuomotora del habla producida por otros. Esto podría revelar que sujetos sordos con alucinaciones describen una percepción visuomotora cuando dicen tener una sensación de lectura de labios durante la percepción de la voz de las alucinaciones.
Es posible que algunas personas sordas tengan representaciones de la forma auditiva de la articulación, aunque a un nivel rudimentario.
Es probable que el mecanismo de retroalimentación sensorial para el lenguaje de signos sea de naturaleza distinta a los presentes en las voces de los oyentes. El modelo de retroalimentación también puede dar cuenta de imágenes visuo motoras.
La comprensión del lenguaje de señas bilateral activa el putamen que parece ser una región implicada en la imaginación de los movimientos de la mano, los sordos suelen nombrar la alucinación como imágenes de otra persona signando de la misma forma que una persona que escucha puede ser capaz de imaginar el sonido de alguien que habla. Esto sería una explicación para creer que los sujetos podrían alucinar una vaga percepción de las manos o la boca, y la articulación de la voz de los mensajes recibidos.
Algunos sordos dicen que sus pensamientos aparecieron signados simultáneamente fuera de su propia cabeza, como si pudieran verlos.
Puede que hayan experimentando la articulación subyacente de su pensamiento subvocal, esto lleva a la cuestión de si en estas alucinaciones las imágenes deben ser considerados visuales o representaciones motoras del lenguaje. Puede ser que los signantes combinen percepciones visuales y kinestésicas en una representación central, de manera que sea similar a las representaciones auditivas kinestésicas integradas en los oyentes.
Una importante diferencia existe para los sordos usuarios de lengua de señas que causa que la información visual recibida durante la producción de la seña sea sustancialmente diferente de la que se recibe durante la comprensión. La investigación futura puede revelar que las representaciones mentales de la lengua de signos sean principalmente kinestéticas.
La producción de la lengua de signos implica el seguimiento de los brazos de en el espacio, y las alucinaciones podrían dar lugar a huellas premotoras kinestésicas que pueden ser experimentadas como sensaciones somáticas bizarras.
Se necesitan más investigaciones para desarrollar modelos de lenguaje de señas y lograr la comprensión sobre la forma y modalidad de la retroalimentación sensorial percibida de la experiencia alucinatoria.
CONCLUSIÓN
El abordaje del paciente psicótico siempre supone un desafío, si a esto le sumamos la discapacidad auditiva se complejiza aun más.
Comprender el discurso del paciente sordo y su forma de comunicación resulta imprescindible para obtener una correcta presunción diagnostica y una impresión sobre la vida, la cultura y el contexto general del paciente.
A la luz de las investigaciones realizadas hasta el momento podemos concluir que:
La psicosis en pacientes sordos aparece con la misma prevalencia que en oyentes.
El momento de adquisición de la sordera y su gravedad definida por la intensidad es fundamental para entender la modalidad en que las alucinaciones pueden aparecer.
Mucho se ha especulado acerca de la hipótesis subvocal en la génesis de la alucinación acústico verbal en sordos, pero los estudios indican que a pesar de que la corteza auditiva esté filogenéticamente preparada para el lenguaje mediante la audición y que el daño en el órgano periférico no interfiera en su función, los sordos profundos prelocutivos continúan sin poder definir correctamente las voces, y es que aunque la corteza auditiva posea una función innata para comprender lo acústico no ha sido estimulada para ello, puede citarse como aval el extenso y forzoso tratamiento de rehabilitación al que deben someterse los sordos prelocutivos con implante coclear para adquirir conciencia de sonido y llegar a interpretar lo escuchado sin haber aprendido previamente el idioma de manera “accidental”.
Podríamos pensar entonces, que la alucinación acústico verbal sería posible en sujetos con sordera leve a moderada, que se sirven de algún resto auditivo, independientemente del momento de aparición de la sordera, podría incluso haber alucinaciones acústico verbales en sordos profundos postlocutivos, ya que siempre conservaran una pequeña memoria intrínseca del registro auditivo en su corteza temporal.
Sin embargo, hasta el momento resulta improbable que un sordo profundo congénito tenga noción de sonido vocal. La mayor parte de las alucinaciones verbales en estos pacientes aparecen bajo la modalidad visual, ven la alucinación verbal, en su propio idioma y en su forma natural de expresión y pensamiento: la seña.
Cabe aceptar entonces que la alucinación sea para estos pacientes visuo verbal y que su abordaje sea el mismo que en la modalidad acústico verbal.
El tema plantea la necesidad de mayor investigación y análisis de variables especificas para conclusiones definitivas.
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Notas:
[1] Acerca de la autora: Médica psiquiatra del Hospital Neuropsiquiátrico Braulio Moyano de Buenos Aires, Argentina. Intérprete de Lengua de Señas Argentina (LSA). Me dedico con especial interés a la atención de pacientes sordos en LSA generando un espacio en la consulta sin intermediarios, respetando la identidad e idiosincrasia del paciente como miembro de la comunidad sorda. Email: andrealusich(arroba)yahoo.com.ar
[2] El trabajo fue publicado originalmete en Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol 16. Nro 4, Marzo de 2011, págs. 327 a 351.
[3] Traducción técnica: Prof. Ivana Magistrali. ivana_magistrali(arroba)yahoo.com.ar
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